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Nuestras normas de calidad 

Nuestras normas de calidad: nos esforzamos para mejorar, cada día

Su salud es importante para nosotros. Trabajamos arduamente para asegurarnos de que reciba una excelente atención cuando la necesite. Logramos esto mediante lo siguiente:

  • Tenemos programas y servicios para asegurarnos de que la calidad de los servicios de cuidado de la salud que recibe sea mucho mejor
  • Apoyamos con herramientas e información a las afiliadas embarazadas y a las que acaban de dar a luz 
  • Buscamos programas locales en su comunidad para ayudarlo a obtener los servicios que necesita
  • Organizamos eventos para ayudarle a conocer más sobre su plan y aprovecharlo al máximo
  • Seguimos normas estatales y federales
  • Revisamos nuestros informes de calidad para buscar nuevas maneras de ofrecer un mejor cuidado de la salud

Conozca más sobre el programa de gestión de calidad

Si tiene preguntas sobre el programa de Gestión de calidad, contáctenos. El número de teléfono para su plan se encuentra en nuestra página Contáctenos.

Podemos hablar con usted sobre:

  • Lo que es la gestión de calidad
  • Cómo lo hacemos y cuáles son nuestros objetivos 
  • Cómo estamos trabajando para mejorar todo para usted

También podemos enviarle información sobre nuestro programa de gestión de calidad.

Administración de casos: lo ayudamos a organizarse mejor

El cuidado de la salud puede ser abrumador. Nuestros administradores de casos pueden ayudar a hacerlo más fácil. Sus médicos saben cómo ayudarlo con sus cuidados. Es realmente útil si usted sabe cuidarse a sí mismo también. En eso nuestros administradores de casos pueden ayudarlo.

Como afiliado de Simply, le ofrecemos muchos tipos diferentes de servicios. Su administrador de casos trabaja con usted y su médico para establecer un plan de cuidados. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de casos y sepa cómo contactarlo.

Si cree que necesita servicios de administración de casos o necesita ayuda para comunicarse con su administrador de casos, llame a Servicios para afiliados.  El número de teléfono para su plan se encuentra en nuestra página Contáctenos.

Nuestros administradores de casos también pueden llamar si:

  • Usted o su médico considera que la administración de casos podría ayudarlo
  • Acaba de ser dado de alta en el hospital y necesita ayuda con las consultas de seguimiento a otros médicos
  • Acude con frecuencia a la sala de emergencias (ER) para cuidado no urgente que podría ser tratado por su médico
  • Llama a nuestra línea de ayuda de enfermería disponible las 24 horas y necesita más seguimiento para cuidado continuo
  • Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda 
  • Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda con las consultas a todos sus médicos

Su administrador de casos también puede:

  • Programar servicios de cuidado de la salud
  • Obtener remisiones y autorizaciones previas (aprobaciones)
  • Revisar su plan de cuidados 

Si lo llamamos, un enfermero o trabajador social hará lo siguiente:

  • Siempre se identificará con su nombre, título y cargo en Simply
  • Le hablará sobre lo que ofrecemos
  • Hablará con usted sobre su salud y cómo está manejando diferentes aspectos de su vida

Administración del uso: cómo hacemos
elecciones sobre el cuidado y los servicios

A veces, necesitamos elegir cómo pagar por los cuidados y los servicios. Esto se denomina "administración de uso" (UM).

Nuestro programa de UM:

  • Determina cuáles, cuándo y cuántos de nuestros servicios son médicamente necesarios
  • Siempre hace todo lo posible para que nuestros afiliados obtengan los mejores resultados de salud 

Nuestro programa de UM no:

  • Les indica a los médicos que no presten o que presten menos servicios, para limitar o negar la atención
  • Evita que ciertas personas reciban servicios 
  • Recompensa a los médicos por limitar o negar la atención

Ponerse en contacto con nuestro personal de administración de uso

Algunos servicios y beneficios de Simply requieren aprobación previa. Esto significa que su médico debe pedirle a Simply que apruebe los servicios que quiere ofrecerle a usted. El cuidado de emergencia no requiere aprobación previa.

Nuestro equipo de revisión de uso se encarga de las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:

  • El servicio es médicamente necesario 
  • El servicio está incluido en sus beneficios de Simply 

¿Qué debe hacer usted si Simply no aprueba la atención que cree que necesita?
Usted o su médico puede pedirnos volver a revisarlo. Les informaremos a usted y a su médico cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos volver a revisar servicios que:

  • No son aprobados 
  • Fueron limitados en la cantidad o la duración con respecto a lo que se solicitó

¿Tiene preguntas sobre una aprobación o un rechazo que obtuvo? Llame a Servicios para afiliados. Nuestro equipo de revisión de uso o su administrador de casos puede responder sus preguntas.

¡Su opinión es importante!

Cada año, encuestamos a nuestros afiliados sobre los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, email o teléfono, complétela. Ayúdenos a mejorar su plan.

Nueva tecnología en medicina y cuidado de la salud

Para asegurarnos de usar siempre los últimos tratamientos y equipos médicos para ayudarlo a sentirse mejor, nuestro director médico y nuestros médicos buscan los cambios médicos más recientes. Buscan lo siguiente:

  • Tratamientos y servicios médicos
  • Tratamientos y servicios de la salud conductual 
  • Medicamentos 
  • Equipos

También buscan los textos médicos y científicos más actualizados. Con toda esa información, consideran lo siguiente: 

  • Si los cambios son seguros y útiles 
  • Si esos cambios ofrecen los mismos o mejores resultados que los de la actualidad 

Este trabajo tiene como objetivo ayudarnos a decidir si un nuevo tratamiento o cuidado es apto para agregarlo a sus beneficios.

Usted tiene derechos y obligaciones

Como afiliado de Simply, tiene derechos y obligaciones. Puede encontrarlos en su manual del afiliado. ¿Necesita una copia impresa de su manual del afiliado? Llame a Servicios para afiliados.  El número de teléfono para su plan se encuentra en nuestra página Contáctenos.

Sus beneficios y cómo recibir cuidado de la salud

¿Desea aprender más sobre nuestros servicios y beneficios?  ¡Revise su manual del afiliado! Puede leer sobre:

  • Cuidado preventivo de la salud: averigüe cómo ayudar a prevenir muchos problemas de salud y cómo tener una vida más sana.
  • Cuidado preventivo de la salud para mujeres: conozca cómo acceder a especialistas en salud de la mujer para servicios regulares y preventivos de cuidado de la salud.
  • Beneficios y acceso a cuidado de la salud: conozca más sobre sus beneficios y cómo recibir cuidado de la salud.
  • Ayuda con idiomas: conozca cómo obtener nuestra información en su idioma.
  • Administración de casos: asóciese con un administrador de casos para conocer más formas de recibir atención para sus problemas de salud.
  • Derechos y obligaciones de los afiliados: lea sobre sus derechos y obligaciones.
  • Aviso de prácticas de privacidad: conozca más sobre cómo mantenemos segura su información privada. 
  • Necesidad médica: descubra cómo decidimos si una atención es apta para usted con base en la cobertura adecuada y los niveles correctos de cuidado y servicio.
  • Instrucciones anticipadas: conozca más sobre su derecho de usar instrucciones anticipadas (testamento vital), de tener una registrada en los archivos o a mano si no puede comunicar a otras personas sobre el cuidado que desea recibir para mantenerse con vida. Su médico tiene formularios de instrucciones anticipadas y más información.
Encuentre su manual del afiliado

Nuestro aviso de prácticas de privacidad 

El aviso le informa sobre cómo podemos usar y compartir su información de salud. También le indica cómo obtener esta información. El aviso obedece las Reglas de privacidad estipuladas por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA). Vea el Aviso de prácticas de privacidad o encuéntrelo en su manual del afiliado. Llame a Servicios para afiliados si quiere que le enviemos por correo una copia del Aviso de prácticas de privacidad. El número de teléfono para su plan se encuentra en nuestra página Contáctenos.

¿Ya no es un niño? Tal vez ya es hora de tener un nuevo médico de cabecera o proveedor de salud conductual.

Es importante que reciba la atención adecuada por parte de sus proveedores. Como adulto, puede elegir cambiarse de un proveedor que se especializa en cuidados para niños o adolescentes a un proveedor que trata a adultos. Estos incluyen proveedores de salud física y conductual. Podemos ayudar si desea cambiarse. También podemos ayudarlo a transferir sus registros médicos.

Comience pidiéndole a su actual médico de cabecera o proveedor de salud conductual que le recomiende un nuevo médico de cabecera o proveedor de salud conductual para adultos. Estamos aquí para ayudarlo también. Puede cambiar su médico de cabecera o proveedor de salud conductual en cualquier momento. Es fácil con nuestra herramienta Cambiar su médico de cabecera. O bien llame a Servicios para afiliados.