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Fraude, despilfarro y abuso

Los fraudes, derroches y abusos en los servicios de cuidado de la salud nos afectan a todos en los EE. UU. Asegúrese de saber qué son, cómo detectarlos y cómo ayudarnos a prevenirlos. ¿Qué son exactamente?

  • Fraude es cuando alguien miente a propósito a una compañía de seguro médico, Medicaid o Medicare para recibir dinero
  • Despilfarro es cuando alguien hace un uso excesivo de los servicios de salud irresponsablemente
  • Abuso es cuando no se siguen las mejores prácticas médicas, lo cual conlleva a gastos y tratamientos innecesarios

Estas son algunas de las maneras en que nuestro equipo de investigación combate las estafas: 

  • Revisa cuidadosamente las reclamaciones y la información que estas contienen para detectar señales de alerta
  • Vigila de cerca los patrones de facturación de los médicos en busca de cargos inusuales 
  • Trabaja con otras compañías de cuidado de la salud para rastrear actividad sospechosa 
  • Se asocia con agencias del orden público para investigar posibles fraudes
  • Capacita a todos nuestros empleados para detectar reclamaciones inusuales

¿Cómo puede ayudar usted?

  • Tenga cuidado con los servicios gratuitos. Si no está seguro si un servicio o beneficio adicional es para su plan, llame al número de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificación de afiliado.
  • Evite el robo de identidad. No deje su tarjeta de identificación de afiliado desatendida; si la pierde o se la roban, repórtelo.
  • Revise la explicación de beneficios (EOB) si recibe este documento por correo postal. Su EOB es un resumen de la visita a su médico. Cuando la reciba, asegúrese de que los servicios mencionados coincidan con los servicios que en realidad obtuvo.

Cómo denunciar fraude, despilfarro o abuso

Si cree que un afiliado o médico está involucrado en un fraude, derroche o abuso, debe denunciarlo.

Para denunciar sospechas de fraude, derroche o abuso a Simply, envíenos un email a SIU@simplyhealthcareplans.com o llame al número de servicios para afiliados que figura en su tarjeta. Brinde la mayor cantidad de detalles posible.

Para denunciar sospechas de fraude y/o abuso en Medicaid de la Florida, llame gratis a la línea directa de atención al cliente al 1-888-419-3456, o complete un Formulario de queja sobre fraude y abuso en Medicaid, disponible en línea en https://apps.ahca.myflorida.com/mpi-complaintform/.

Si la denuncia por sospecha de fraude resulta en una multa, sanción o pérdida de propiedad por parte de un médico u otro proveedor de cuidado de la salud, es probable que usted sea elegible para recibir una recompensa a través del programa de recompensas por fraude del fiscal general (número gratis al 1-866-966-7226 o 850-414-3990). La recompensa puede ser de hasta un veinticinco por ciento (25%) del monto recuperado o un máximo de $500,000 por caso (sección 409.9203, Estatutos de la Florida). Puede llamar a la oficina del fiscal general para mantener su identidad confidencial y protegida.

Gracias por ayudar a Simply a detectar fraudes, derroches y abusos.