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Farmacéutico revisando recetas con los clientes

Beneficios de medicamentos recetados

Cuando se afilia al plan Medicare Advantage de Simply Healthcare, una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, Health Maintenance Organization) que ofrece cobertura de medicamentos recetados de Medicare, deberá obtener sus medicamentos recetados (Parte D) a través de las farmacias de la red del plan.

¿Qué son los medicamentos cubiertos de la Parte D de Medicare?

Los medicamentos cubiertos de la Parte D de Medicare solo están disponibles mediante receta, están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), y se usan y se venden en Estados Unidos únicamente. Estos medicamentos figuran en la lista aprobada de medicamentos cubiertos del plan.

Los medicamentos cubiertos de la Parte D de Medicare son:

  • Medicamentos recetados
  • Productos biológicos
  • Insulina, como la define los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, Centers for Medicare and Medicaid Services)
  • Algunas vacunas
  • Suministros médicos asociados con la inyección de insulina, como jeringas, agujas, copos con alcohol y gasas.



¿Qué son los medicamentos cubiertos de la Parte B de Medicare?

Los medicamentos cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen un número limitado de medicamentos recetados como los que se obtienen en los departamentos hospitalarios para pacientes ambulatorios bajo ciertas circunstancias, inyecciones que se reciben en el consultorio de un médico, ciertos medicamentos orales contra el cáncer, y medicamentos empleados en ciertos tipos de equipo médico duradero (como los nebulizadores o las bombas de infusión).

Los siguientes son algunos tipos de medicamentos de la Parte B de Medicare:

  • Suministros y medicamentos relacionados con Equipo Médico Duradero (DME, Durable Medical Equipment), como nebulizadores y bombas externas o implantables.
  • Factores coagulantes para hemofilia: factores coagulantes autoadministrables si tiene hemofilia.
  • Medicamentos inmunosupresores: terapia farmacológica inmunosupresora que ha recibido un beneficiario por un trasplante de órgano cubierto por Medicare.
  • Medicamentos contra el cáncer y contra las náuseas.
  • Vacunas contra el neumococo y contra la hepatitis B, y su administración.

Si desea más información sobre los medicamentos cubiertos de la Parte B de Medicare, consulte su Resumen de Beneficios o su Evidencia de Cobertura (EOC, Evidence of Coverage) (consulte la página de EOC de su condado).

Los medicamentos de la Parte B podrían tener cobertura con la Parte B o D de Medicare dependiendo de las circunstancias. Puede ser necesario enviar información sobre el uso del medicamento y la situación específica para tomar una determinación. Comuníquese con su plan si necesita información adicional.

Formularios

La lista de medicamentos es una lista de medicamentos seleccionados cubiertos por Simply Healthcare en colaboración con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. Esta representa los tratamientos bajo receta que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Simply Healthcare cubrirá los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos siempre y cuando se necesiten por razones médicas, la receta se haya surtido en una farmacia de la red de Simply Healthcare y se hayan seguido las reglas de cobertura. Si desea más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura (EOC, Evidence of Coverage) (consulte la página de EOC de su condado).

Simply Healthcare cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.

  • Los medicamentos genéricos tienen la misma fórmula del ingrediente activo que los medicamentos de marca.
  • Los medicamentos genéricos usualmente cuestan menos que los de marca y son igualmente seguros y eficaces que los medicamentos de marca, de acuerdo con el sistema de clasificación de la Administración de Alimentos y Medicamentos FDA.

Por lo general, si un medicamento está en nuestro formulario al principio del año, no lo descontinuaremos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso se ponga a disposición, o cuando se publique nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un medicamento.

Otros tipos de cambios, como el retiro de un medicamento de nuestra lista de medicamentos, no afectará a los afiliados que están tomando dicho medicamento en el momento. Seguirá estando disponible con la misma participación de costos para aquellos afiliados que lo están tomando durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de la cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que pueda ahorrar dinero o podamos garantizar su seguridad.

Si desea obtener más información sobre los medicamentos cubiertos por Simply Healthcare, haga clic en el enlace a continuación.

Encuentre sus medicamentos cubiertos

Red de farmacias

COBERTURA DE LA PARTE D FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO

Simply Healthcare ofrece cobertura de medicamentos recetados en toda la red de proveedores del país. Esto incluye los 50 estados y el Distrito de Columbia.

Esto significa que usted pagará la misma cantidad correspondiente a la participación de costos por sus medicamentos recetados si los adquiere en una farmacia dentro de la red pero fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaje).

Si toma un medicamento recetado de manera habitual y va a salir de viaje, asegúrese de revisar el suministro del medicamento antes de partir.

Si se encuentra viajando en Estados Unidos y sus territorios y llega a enfermarse, pierde sus medicamentos recetados o se le acaban, el plan cubrirá los medicamentos que se surtan en una farmacia fuera de la red siempre y cuando siga todas las demás reglas de la cobertura. Antes de que le surtan un medicamento recetado en una farmacia no participante, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados para verificar si hay una farmacia de la red en el área donde se encuentra viajando. Si no hay farmacias de la red en el área, es posible que el Departamento de Servicios para Afiliados pueda hacer los preparativos necesarios para que adquiera sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red.

Nosotros no reembolsamos el pago de ningún medicamento recetado que se haya surtido en farmacias fuera de Estados Unidos, incluso en casos de emergencia médica.

FARMACIAS FUERA DE LA RED

Los medicamentos que se incluyen en el formulario del plan pueden tener cobertura en circunstancias especiales, por ejemplo, si se llega a enfermar mientras viaja fuera del área de servicio del plan y en el lugar no hay farmacias de la red. Es posible que tenga que pagar más que la cantidad correspondiente a la participación de costos si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar la suma completa del medicamento en la farmacia y enviar después la documentación para recibir el reembolso de Simply Healthcare.

Herramienta de información de recetas

Express Scripts (ESI) es la herramienta de información de recetas de Simply Healthcare. Como nuestro afiliado, puede usar la herramienta Express Scripts que aparece más abajo para ver su historial de medicamentos, localizar farmacias participantes en su área, leer información importante acerca de los medicamentos con receta, verificar información sobre los beneficios de sus medicamentos con receta y llevar un diario de medicamentos. La información de sus recetas está disponible en tiempo real, proporcionando la información más precisa posible para ayudarle en los beneficios de los medicamentos recetados según sus necesidades.

Si desea más información sobre cómo registrarse, haga clic en el siguiente enlace.

O visite: www.Express-Scripts.com