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Mujer que revisa su frasco de medicamento recetado

Control del uso y tratamiento médico

¿En qué consiste el control de uso?

Para ciertos medicamentos recetados, el plan tiene requisitos adicionales para la cobertura, o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites aseguran que los afiliados usen estos medicamentos de la manera más efectiva y ayudan a que el plan controle los costos y les ahorre dinero a los afiliados. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estos requisitos y límites para ayudar al plan a ofrecer atención de calidad a sus afiliados. A continuación se muestran ejemplos del control del uso de medicamentos:

Autorización previa: el plan requiere que ciertos medicamentos se adquieran con autorización previa. Esto significa que deberá obtener la aprobación del plan antes de que le surtan sus medicamentos recetados. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.

Límite de cantidad (QL): para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad que tendrá cobertura por receta o por periodo definido de tiempo.

Terapia por fases (ST): en algunos casos, el plan requiere que usted pruebe primero un medicamento para tratar su enfermedad antes de dar cobertura a otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su afección, es posible que el plan requiera que su médico recete primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, el plan dará cobertura al Medicamento B.

Sustitución por medicamentos genéricos: cuando haya disponible una versión genérica de un medicamento de marca, las farmacias de la red del plan le suministrarán automáticamente la versión genérica, a menos que su médico le haya indicado al plan que usted debe tomar el medicamento de marca.

Puede consultar el formulario del plan para determinar si su medicamento está sujeto a estos requisitos o límites adicionales. Si su medicamento tiene restricciones o limitaciones adicionales, puede solicitar al plan que haga una excepción en sus reglas de cobertura. Puede utilizar el formulario que se encuentra al final de esta página web para solicitar una excepción a la lista de medicamentos.

Revisión del uso de los medicamentos:

Simply Healthcare ha creado alertas en el sistema para aplicarlas a las reclamaciones en las farmacias con el fin de asegurar que usted está recibiendo atención apropiada y segura. Estas revisiones son especialmente importantes para los afiliados que tienen varios médicos que les recetan medicamentos, o que reciben medicamentos de varias farmacias. Las alertas se activan cuando hay problemas como los siguientes:

  • Duplicidad de medicamentos
  • Medicamentos inapropiados para la edad o el sexo
  • Errores en la dosificación del medicamento
  • Interacciones farmacológicas
  • “Surtido demasiado pronto” - para garantizar que está tomando los medicamentos de acuerdo con las instrucciones de su médico.

Simply Healthcare o su proveedor designado también revisarán las reclamaciones para determinar patrones de uso de los medicamentos por parte de los afiliados (por ejemplo, exceso o falta de uso) y patrones de expedición de recetas por parte de los médicos. Simply Healthcare podría ponerse en contacto con los médicos o los afiliados para hablar sobre estos patrones de uso y de expedición de recetas.

Los afiliados también recibirán una Explicación de Beneficios (EOB, Explanation of Benefits) que muestra los medicamentos que fueron facturados a Simply Healthcare en sus cuentas. Revise esta información y comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados si hay alguna inconsistencia.

Autorización previa (PA)

Ciertos medicamentos recetados requieren autorización previa (PA, prior authorization) o una excepción médica para que tengan cobertura. Si su medicamento requiere de esta medida, su médico deberá solicitar y recibir aprobación de Simply Healthcare antes de que su plan de beneficios pueda dar cobertura al medicamento.

 

¿Por qué se requiere una autorización previa?

Simply Healthcare requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación del plan antes de que le surtan sus medicamentos recetados. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.

¿Cómo obtengo una autorización previa para mi medicamento recetado?

Siga los pasos indicados abajo para obtener la cobertura de medicamentos que requieren autorización previa.

  • Si se requiere una autorización previa, pida a su médico que envíe la solicitud a Simply Healthcare por fax (1-877-577-9045) o por teléfono (1-877-577-9044) e incluya el formulario de Solicitud de determinación de cobertura.
    Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare 
    (Inglés / Español)
  • Una vez que se haya procesado su solicitud, se le notificará a su médico. El plan le enviará a usted una notificación de determinación por correo.

Use los enlaces incluidos en este documento para acceder a los criterios específicos que se aplican a su plan.

Autorización previa para 2019
Autorización previa para 2020

¿Qué son las determinaciones de organización (Parte C)?

Una determinación de organización es una decisión que toma Simply Healthcare Plans en relación con:

Usted, su representante autorizado o cualquier proveedor que le ofrezca o pretenda ofrecerle servicios puede solicitar una determinación de organización presentando una solicitud al plan con Simply Healthcare.

  • El recibo o pago por un artículo o servicio de atención medica administrado.
  • El monto que solicitamos que pague por un artículo o servicio; o
  • El límite en la cantidad de artículos o servicios.

Cómo procesa las solicitudes de determinación de organización su plan de salud

Para las solicitudes aceleradas de determinación de organización, la notificación de la determinación se suministrará en un lapso de 72 horas. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, podemos tardar hasta 14 días más de calendario.

Si necesitamos más tiempo para tomar una decisión, se lo haremos saber por escrito.

Las decisiones estándar de las determinaciones de organización serán notificadas en un lapso de 14 días calendario. Sin embargo, el plan puede tardar hasta 14 días calendario más si usted pide más tiempo o si necesitamos información que pueda beneficiarle.


Formulario de solicitud de precertificación

Límite de cantidad (QL)

¿Qué sucede si sus medicamentos tienen límites de cantidad?

Simply Healthcare dará cobertura a un límite en la cantidad de ciertos medicamentos. Por ejemplo, Simply Healthcare proporciona 30 tabletas por receta del medicamento LIPITOR EN TABLETAS DE 10 MG. Esto puede ser adicional al suministro estándar de un mes o tres meses.

Acceso a información sobre los límites en las cantidades de los medicamentos recetados de la Parte D del plan Medicare Advantage de Simply Healthcare.

Terapia por fases (ST)

¿Qué es la terapia por fases?

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su enfermedad antes de dar cobertura a otro medicamento para dicha enfermedad. Si su medicamento tiene como requisito la terapia por fases, necesitaremos que su médico solicite y reciba aprobación de Simply Healthcare antes de que su plan de beneficios pueda dar cobertura al medicamento.

Utilice los enlaces que aparecen a continuación para acceder al conjunto específico de criterios que se aplican a su plan.

Excepciones

Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento de la manera que a usted le gustaría que se hiciera. Si su proveedor dice que hay una razón médica que justifique solicitar al plan que haga una excepción, puede ayudarle a solicitar dicha excepción mediante nuestras herramientas del control del uso, por ejemplo, solicitando una autorización previa, o a través de un cambio en los requisitos del límite en las cantidades o la terapia por fases. Usted puede pedir al plan que cubra un medicamento incluso si no está en la lista de medicamentos del plan, o puede solicitar al plan que cubra el medicamento sin ninguna restricción.

¿Qué es una excepción?

Usted o su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción en sus Normas de Cobertura de la Parte D en situaciones diversas, por ejemplo:

  • Dar cobertura a un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de medicamentos cubiertos del plan, conocida de forma resumida "Lista de medicamentos". La solicitud de cobertura de un medicamento ausente en la lista de medicamentos se denomina a veces solicitud de excepción en el formulario.
  • Quitar una restricción en la cobertura de un medicamento cubierto del plan. Hay otras normas o restricciones que se aplican a ciertos medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos del plan.
    • Obtener la aprobación del plan por anticipado antes de que el plan acepte cubrirle el medicamento. (A esto se le conoce a veces como “autorización previa”.)
    • Tener que probar un medicamento diferente primero, antes de que el plan acepte cubrir el medicamento que usted está solicitando. (A esto se le conoce a veces como “terapia por fases”).
    • Límites de cantidad: algunos medicamentos tienen restricciones en la cantidad del medicamento que usted puede obtener.
  • Pedir que se elimine una restricción en la cobertura de un medicamento se conoce a veces como solicitud de "excepción en la lista de medicamentos".
  • Si usted considera que su medicamento está en un nivel con una participación de costos muy alta, es mejor que consulte a su médico antes de tomar alguna medida. Quizá exista un medicamento diferente en un nivel con participación de costos menor que pueda funcionar igual de bien en su caso. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que funcione en su caso.
  • Cuando se solicita pagar un precio más bajo por un medicamento cubierto no preferido, como si fuese un medicamento preferido, se conoce en ocasiones como "excepción en el nivel".