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Nuestras normas de calidad 

Nuestras normas de calidad: nos esforzamos para mejorar, cada día

Su salud es importante para nosotros. Trabajamos arduamente para asegurarnos de que reciba una excelente atención cuando la necesite. Logramos esto mediante lo siguiente:

  • Tenemos programas y servicios para asegurarnos de que la calidad de los servicios de cuidado de la salud que recibe sea mucho mejor
  • Buscamos programas locales en su comunidad para ayudarlo a obtener los servicios que necesita
  • Organizamos eventos para ayudarle a conocer más sobre su plan y aprovecharlo al máximo
  • Seguimos normas estatales y federales
  • Revisamos nuestros informes de calidad para buscar nuevas maneras de ofrecer un mejor cuidado de la salud

Conozca más sobre el programa de gestión de calidad

Si tiene preguntas sobre el programa de Gestión de calidad, contáctenos. El número de teléfono para su plan se encuentra en nuestra página Contáctenos.

Podemos hablar con usted sobre:

  • Lo que es la gestión de calidad
  • Cómo lo hacemos y cuáles son nuestros objetivos 
  • Cómo estamos trabajando para mejorar todo para usted

También podemos enviarle información sobre nuestro programa de gestión de calidad.

Administración de casos: lo ayudamos a
organizarse mejor

El cuidado de la salud puede ser abrumador. Nuestros administradores de casos pueden ayudar a hacerlo más fácil. Sus médicos saben cómo ayudarlo con sus cuidados. Es realmente útil si usted sabe cuidarse a sí mismo también. En eso nuestros administradores de casos pueden ayudarlo.

Como afiliado de Simply, le ofrecemos muchos tipos diferentes de servicios. Su administrador de casos trabaja con usted y su médico para establecer un plan de cuidados. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de casos y sepa cómo contactarlo.

Si cree que necesita servicios de administración de casos o necesita ayuda para comunicarse con su administrador de casos, llame a Servicios para afiliados.  El número de teléfono para su plan se encuentra en nuestra página Contáctenos.

Nuestros administradores de casos también pueden llamar si:

  • Usted o su médico considera que la administración de casos podría ayudarlo
  • Acaba de ser dado de alta en el hospital y necesita ayuda con las consultas de seguimiento a otros médicos
  • Acude con frecuencia a la sala de emergencias (ER) para cuidado no urgente que podría ser tratado por su médico
  • Llama a nuestra línea de ayuda de enfermería disponible las 24 horas y necesita más seguimiento para cuidado continuo
  • Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda 
  • Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda con las consultas a todos sus médicos

Su administrador de casos también puede:

  • Programar servicios de cuidado de la salud
  • Obtener remisiones y autorizaciones previas (aprobaciones)
  • Revisar su plan de cuidados 
  • Pasar a nuevos proveedores de atención de la salud

Si lo llamamos, un enfermero o trabajador social hará lo siguiente:

  • Siempre se identificará con su nombre, título y cargo en Simply
  • Le hablará sobre lo que ofrecemos
  • Hablará con usted sobre su salud y cómo está manejando diferentes aspectos de su vida

Control del uso: cómo
tomamos decisiones sobre el cuidado y los servicios

A veces, necesitamos elegir cómo pagar por los cuidados y los servicios. Esto se denomina "administración de uso" (UM).

Nuestro programa de UM:

  • Determina cuáles, cuándo y cuántos de nuestros servicios son médicamente necesarios
  • Siempre hace todo lo posible para que nuestros afiliados obtengan los mejores resultados de salud 

Nuestro programa de UM no:

  • Les indica a los médicos que no presten o que presten menos servicios, para limitar o negar la atención
  • Evita que ciertas personas reciban servicios 
  • Recompensa a los médicos por limitar o negar la atención

Ponerse en contacto con nuestro personal de administración de uso

Algunos servicios y beneficios de Simply requieren aprobación previa. Esto significa que su médico debe pedirle a Simply que apruebe los servicios que quiere ofrecerle a usted. El cuidado de emergencia no requiere aprobación previa.

Nuestro equipo de revisión de uso se encarga de las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:

  • El servicio es médicamente necesario 
  • El servicio está incluido en sus beneficios de Simply 

¿Qué debe hacer usted si Simply no aprueba la atención que cree que necesita?

Usted o su médico puede pedirnos volver a revisarlo. Les informaremos a usted y a su médico cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos volver a revisar servicios que:

  • No son aprobados 
  • Fueron limitados en la cantidad o la duración con respecto a lo que se solicitó

¿Tiene preguntas sobre una aprobación o un rechazo que obtuvo? Llame a Servicios para Afiliados. Nuestro equipo de revisión de uso o su administrador de casos puede responder sus preguntas.

¡Su opinión es importante!

Cada año, encuestamos a nuestros afiliados sobre los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, email o teléfono, complétela. Ayúdenos a mejorar su plan.

Resumen de la evaluación de MOC - Inglés
Resumen de la evaluación de MOC - Español

Nueva tecnología en medicina y cuidado de la salud

Para asegurarnos de usar siempre los últimos tratamientos y equipos médicos para ayudarlo a sentirse mejor, nuestro director médico y nuestros médicos buscan los cambios médicos más recientes. Buscan lo siguiente:

  • Tratamientos y servicios médicos
  • Tratamientos y servicios de la salud conductual 
  • Medicamentos 
  • Equipos

También buscan los textos médicos y científicos más actualizados. Con toda esa información, consideran lo siguiente: 

  • Si los cambios son seguros y útiles 
  • Si esos cambios ofrecen los mismos o mejores resultados que los de la actualidad 

Este trabajo tiene como objetivo ayudarnos a decidir si un nuevo tratamiento o cuidado es apto para agregarlo a sus beneficios.

Usted tiene derechos y obligaciones

Como afiliado de Simply, tiene derechos y obligaciones. Puede encontrarlos en su Evidencia de Cobertura. ¿Necesita una copia impresa de su Evidencia de Cobertura? Llame a Servicios para Afiliados. El número de teléfono para su plan se encuentra en nuestra página Contáctenos.

Se exige a los proveedores cumplir con los requisitos de Simply y de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en lo que respecta a la emisión de cartas y avisos.
Los afiliados de Simply tienen derecho a acceder de manera oportuna a la atención y al tratamiento de calidad, en un entorno de dignidad y respeto. Cada afiliado recibe una copia de la Explicación de Cobertura, que detalla sus derechos y responsabilidades. Los afiliados deben respetar los derechos de todos y cada uno de los afiliados de Simply.
 
Los afiliados tienen derecho a:

  • Se tratados con dignidad, respeto e imparcialidad en todo momento
  • Recibir información sobre el plan de salud, los servicios, los profesionales, los proveedores, los derechos y las resposabilidades de los afiliados
  • Recibir información del modo que les resulte mejor (en otros idiomas aparte del inglés que se hablan en el área de servicios del plan, en Braille, en formato impreso grande u otros formatos alternativos)
  • Garantizar la privacidad de sus expedientes médicos e información de salud personal
  • Elegir un proveedor del plan
  • Recibir la atención de un proveedor de cuidado de la salud para mujeres
  • Tener acceso oportuno a sus proveedores y recibir los servicios de especialistas cuando corresponda
  • Obtener información por parte de los proveedores y asesoramiento sobre todas las opciones de tratamiento de su affección que sean apropiadas y necesarias desde el punto de vista médico, independientemente del costo o cobertura de beneficios
  • Participar plenamente en las decisiones sobre su cuidado de la salud y recibir información sobre los riesgos que supone su tratamiento
  • Rechazar un tratamiento, irse de un hospital o centro médico, o dejar de tomar medicamentos; el afiliado debe asumir la responsabilidad y las consecuencias de su decisión
  • Completar una instrucción anticipada (testamento vital o poder legal) que sirva para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de su salud en caso de que ellos no puedan
  • Expresar sus reclamos o apelaciones sobre el plan de salud o la atención provista
  • Hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los afiliados del plan de salud
  • Recibir información sobre las apelaciones y quejas presentadas por los afiliados contra Simply en el pasado
  • Recibir información sobre el plan Medicare Advantage, los proveedores del plan, los medicamentos, los costos y la cobertura médica, incuso una explicación sobre las facturas recibidas por los servicios o medicamentos no cubiertos
  • Solicitar información relacionada con la compensación a los proveedores por parte de Simply
  • Recibir un anticipo vinculante o determinación escrita sobre la cobertura para los servicios de cuidado de la salud, incluso si se solicita la atención a un proveedor no participante

Los afiliados tienen el deber de:

  • Estar al tanto de su cobertura y de las reglas que deben seguir para acceder al cuidado de la salud
  • Informar a Simply si tienen mayor cobertura del seguro médico
  • Informar a los proveedores cuando soliciten su atención que son afiliados de Medicare y presentar tarjetas de identificación de afiliados de Simply Medicare
  • Entregar al plan de salud, a los médicos y a los profesionales información precisa para brindar cuidados y seguir los planes de tratamiento y las instrucciones acordadas con el proveedor
  • Comprender sus problemas de salud y participar en la identificación de metas acordadas mutuamente en la medida de lo posible
  • Tratar a su médico, al personal de su médico y a los empleados de Simply con respeto y dignidad
  • No ser problemáticos en el consultorio médico
  • Pagar el copago de los servicios cubiertos
  • Notificar a Simply si tienen preguntas, inquietudes, problemas o sugerencias. El número de teléfono para su plan se encuentra en nuestra página Contáctenos.

Sus beneficios y cómo recibir cuidado de la salud

¿Desea aprender más sobre nuestros servicios y beneficios?  Consulte su Evidencia de Cobertura. Puede leer sobre:

  • Cuidado preventivo de la salud: averigüe cómo ayudar a prevenir muchos problemas de salud y cómo tener una vida más sana.
  • Cuidado preventivo de la salud para mujeres: conozca cómo acceder a especialistas en salud de la mujer para servicios regulares y preventivos de cuidado de la salud.
  • Beneficios y acceso a cuidado de la salud: conozca más sobre sus beneficios y cómo recibir cuidado de la salud.
  • Ayuda con idiomas: conozca cómo obtener nuestra información en su idioma.
  • Administración de casos: asóciese con un administrador de casos para conocer más formas de recibir atención para sus problemas de salud.
  • Derechos y obligaciones de los afiliados: lea sobre sus derechos y obligaciones.
  • Aviso de prácticas de privacidad: conozca más sobre cómo mantenemos segura su información privada. 
  • Necesidad médica: descubra cómo decidimos si una atención es apta para usted con base en la cobertura adecuada y los niveles correctos de cuidado y servicio.
  • Instrucciones anticipadas: conozca más sobre su derecho de usar instrucciones anticipadas (testamento vital), de tener una registrada en los archivos o a mano si no puede comunicar a otras personas sobre el cuidado que desea recibir para mantenerse con vida. Su médico tiene formularios de instrucciones anticipadas y más información.

Tal vez ya es hora de tener un nuevo médico de cabecera o proveedor de salud conductual

Es importante que reciba la atención adecuada por parte de sus proveedores. Puede elegir cambiar a un proveedor que se especialice en la atención específica para sus necesidades, incluso la salud física y conductual. Podemos ayudar si desea cambiarse. También podemos ayudarlo a transferir sus registros médicos.

Comience pidiéndole a su actual médico de cabecera o proveedor de salud conductual que le recomiende un nuevo médico de cabecera o proveedor de salud conductual para adultos. Estamos aquí para ayudarlo también. Puede cambiar su médico de cabecera o proveedor de salud conductual en cualquier momento. Es muy simple si llama a Servicios para Afiliados.

Salud y bienestar

¿Le gustaría estar más saludable? Está en el lugar correcto. Más allá de su estado de salud, hay cosas que usted puede hacer para mejorar su salud y calidad de vida.

Herramientas interactivasAplicaciones útiles

Nuestro aviso de prácticas de privacidad 

El aviso le informa sobre cómo podemos usar y compartir su información de salud. También le indica cómo obtener esta información. El aviso obedece las Reglas de privacidad estipuladas por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA). Vea el Aviso de prácticas de privacidad o encuéntrelo en su manual del afiliado. Llame a Servicios para afiliados si quiere que le enviemos por correo una copia del Aviso de prácticas de privacidad. El número de teléfono para su plan se encuentra en nuestra página Contáctenos.

HEDIS

Simply Healthcare Plans quiere asegurarse de que los servicios de cuidado de la salud que usted recibe son de la mejor calidad. Por este motivo, Simply Healthcare recopila mediciones HEDIS de rendimiento y mediciones definidas por la agencia. Estas mediciones se reportan anualmente a la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (AHCA, Agency for Health Care Administration) y al Comité Nacional para el Control de la Calidad (NCQA, National Committee for Quality Assurance).

El Comité Nacional para el Control de la Calidad (NCQA) desarrolla las mediciones HEDIS. Este comité es una organización privada 501(c)(3) sin fines de lucro que se dedica a mejorar la calidad en el cuidado de la salud. NCQA desarrolla normas de calidad y mediciones de rendimiento para las instituciones que se encargan del cuidado de la salud. Estas son las mediciones y normas que Simply Healthcare Plans y AHCA utilizan para identificar las áreas que necesitamos mejorar.

Visite www.healthinsuranceratings.com para ver el rendimiento de Simply y de otros planes de salud de Medicare.

Estas mediciones incluyen:

Medición del IMC para adultos

El porcentaje de los afiliados entre 18 y 74 años que hayan tenido una visita externa y que tengan registrado su índice de masa corporal durante el año que tuvo lugar la medición o el año anterior.

Análisis de cáncer colorrectal

El porcentaje de los afiliados entre 50 y 75 años que se hayan realizado un análisis apropiado de cáncer colorrectal.

Control de la hipertensión

El porcentaje de los afiliados entre 18 y 85 años que hayan recibido un diagnóstico de hipertensión (HTN) y cuya presión arterial haya sido controlada adecuadamente durante el año de medición, siguiendo el siguiente criterio:

  • Afiliados de entre 18 y 59 años cuya presión arterial haya sido de <140/90 mm Hg.

Cuidado de adultos mayores

El pocentaje de adultos de 66 años y más edad que hayan tenido lo siguiente durante el año de medición:

  • Planificación anticipada de cuidados
  • Revisión de medicamentos
  • Evaluación del estado funcional
  • Evaluación del dolor

Reconciliación de medicamentos después del alta

El porcentaje de altas del 1 de enero al 1 de diciembre correspondiente al año de medición para los miembros de 18 años y más edad cuyos medicamentos hayan sido reconciliados en la fecha de alta médica hasta 30 días después del alta (31 días en total).

Evaluación preventiva de cáncer de mamas

El porcentaje de mujeres entre 40 y 69 años que hayan tenido una mamografía de control de cáncer de mamas.

Diabetes integral - Examen visual

Un oftalmólogo realizó un examen visual de retina o con pupila dilatada durante el año que tuvo lugar la medición O un examen de retina negativo durante el año previo al año de la medición.

Diabetes integral - Control de buena salud

El nivel de HbA1c más reciente es de <8.0%.

Diabetes integral: control de HbA1C bajo (medición inversa)

El nivel de HbA1C más reciente es de >9.0%, se omitió o no se realizó durante el año de medición.

Diabetes integral - Prueba de HbA1C

La prueba de HbA1C se realizó durante el año que tuvo lugar la medición.

Diabetes integral - Análisis de LDL

La prueba de LDL-C se realizó durante el año que tuvo lugar la medición.

Diabetes integral - Control de LDL-C

El nivel de LDL-C más reciente que se realizó durante el año que tuvo lugar la medición es de <100 mL.

Diabetes integral - Nefropatía

Se realizó una prueba de orina de micro-albúmina durante el año de medición O hay evidencia de nefropatía durante el año de medición.

Control de presión en sangre - Total

La cantidad de miembros con hipertensión cuya presión en sangre más reciente es de <140/90.

Seguimiento posthospitalización para pacientes con enfermedades mentales

7 días. El porcentaje de altas para afiliados de 6 años o más que fueron hospitalizados por trastornos de salud mental y que hayan tenido una visita externa, una visita ambulatoria intensiva o una hospitalización parcial con un especialista en salud mental dentro de los 7 días.

Seguimiento posthospitalización para pacientes con enfermedades mentales

30 días. El porcentaje de altas para afiliados de 6 años o más que fueron hospitalizados por trastornos de salud mental y que hayan tenido una visita externa, una visita ambulatoria intensiva o una hospitalización parcial con un especialista en salud mental dentro de los 30 días.

Índice de readmisiones (mediciones inversas)

El porcentaje de afiliados que fueron hospitalizados por trastornos de salud mental, que recibieron el alta de una institución de cuidados intensivos y fueron readmitidos por un trastorno de salud mental dentro de los 30 días.

Y0114_19_107379_U CMS ACEPTADO EL 4/29/2019